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| Persönliche Daten: |
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Vorname |
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Name |
Straße, Hausnummer |
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PLZ
Ort
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Telefonnummer (Festnetz) |
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Mobiltelefon-Nummer |
Faxnummer |
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E-Mail |
Geburtsdatum |
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WERTGARANTIE Vertragsnummer |
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| Fahrrad-Daten: |
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Hersteller/Marke/ z.B. Gudereit |
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Typ (z.B. "LC 100") |
Rahmennummer |
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Kaufdatum/Tauschdatum
Baujahr
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Kaufpreis/Zeitwert Rad + Schloss |
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| Schloss: |
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Schloss-Bezeichnung, z.B. "Granit Futura" |
Bitte füllen Sie alle Felder vollständig aus und senden das Dokument mit einer Kopie der Kaufrechnung des Rades an WERTGARANTIE. |
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